Tratamiento Quirúrgico para la Endometriosis
Entre el 8 y 10 por ciento de las chilenas en edad fértil padecen este mal, que puede ser altamente invalidante e, incluso, generar infertilidad. Un diagnóstico oportuno es clave.
El pasado 13 de marzo en varias ciudades de España, Australia, Estados Unidos, Brasil y otros países se celebró la “Marcha Mundial por la Endometriosis”, actividad que fue organizada por diversas instituciones internacionales con el propósito de crear conciencia sobre esta frecuente pero ignorada enfermedad, que en la actualidad afecta a más de 200 millones de mujeres alrededor de todo el mundo.
En Chile la padecen entre el ocho y diez por ciento de las mujeres en edad fértil, pero, al igual que en otras latitudes, la mayoría de ellas desconoce que la tiene pues se la suele confundir con los habituales cuadros de dolor menstrual o dismenorrea primaria.
Si bien desde hace algunos años el diagnóstico de la endometriosis ha mejorado gracias a una serie de investigaciones y adelantos tecnológicos, su impacto sigue siendo alto.
De hecho, un estudio realizado recientemente varios centros Europeos reveló que el 51 por ciento de las mujeres que padecen esta enfermedad no ha podido aspirar a mayores responsabilidades en su trabajo, el 19% admitió que afectó sus estudios, el 67 dijo que ha tenido consecuencias negativas en su matrimonio y el 19% la identificó como causa directa de su divorcio.
“En los ultimos años la endometriosis ha ido cobrando mayor relevancia como motivo de consulta entre las pacientes. Sabemos que, aunque no es una enfermedad maligna, es casante de un significativo deterioro en la calidad de vida de quienes la padecen. Lo preocupante, es que estudios internacionales han demostrado que la frecuencia de la enfermedad va en franco asenso”, explicó el médico ginecólogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, Aníbal Scarella.
Por tal motivo, el especialista advierte que en nuestro país es necesario concientizar a las mujeres y a los especialistas sobre la existencia de esta enfermedad, los costos asociados a la misma, la necesidad de diagnosticarla en forma oportuna y tratarla de manera adecuada.
¿Cómo se diagnostica la endometriosis?
La endometriosis se diagnostica de manera quirúrgica, normalmente mediante una laparoscopia. Durante una laparoscopia, se pasa un tubo fino con una cámara (llamado laparoscopio) a través de una pequeña incisión en el abdomen. Puede que se necesite hacer una segunda incisión en la parte inferior del abdomen para los instrumentos quirúrgicos. Al usar el laparoscopio, tu médico puede mirar directamente la parte exterior del útero, los ovarios, las trompas de falopio, y los órganos cercanos pélvicos y abdominales. El laparoscopio también puede adaptarse con instrumentos quirúrgicos para tomar muestras de tejido o quitar tejidos cicatrizantes.
¿Cómo se trata la endometriosis?
La endometriosis se puede tratar en el momento del diagnóstico. La endometriosis se diagnostica mediante un procedimiento quirúrgico llamado laparoscopia. Las lesiones endométricas (implantes de tejido endometrial que se encuentran fuera del endometrio) pueden cortarse (extirparlas) o quemarse usando una fuente de alta energía, como un láser (hacer una ablación). El tratamiento con laparoscopia es más difícil si la enfermedad está muy avanzada y se extiende a grandes zonas del recto o lesiones grandes de la pared de la pelvis.
¿Mejora la fertilidad el tratamiento quirúrgico?
El hecho de tratar las fases iniciales de la endometriosis para mejorar la fertilidad es una idea controvertida. Estudios anteriores sugieren que la cirugía laparoscópica es efectiva a la hora de aumentar la incidencia de embarazos. Un estudio reciente hecho por el grupo canadiense colaborativo de endometriosis demuestra que usar la laparoscopia para quitar el tejido enfermo en casos de endometriosis mínima o leve, mejora la fecundidad (fertilidad) en las mujeres no fértiles.
Los pacientes en este estudio fueron reclutados de un gran número de centros de salud canadienses. Había 348 pacientes que no tenían ninguna otra causa de infertilidad y estaban en la fase I y II de la enfermedad (fases tempranas). A cada paciente del estudio se le asignó a uno de dos grupos al azar: tratamiento con laparoscopia o sin tratamiento con laparoscopia. A continuación a los pacientes se les observó durante las siguientes 36 semanas sin recibir ningún tratamiento más para la fertilidad.
La probabilidad cumulativa de embarazo con el grupo tratado fue del 30% en comparación con un 17% en el grupo sin tratar. Las tasas de fertilidad para el grupo que fuer tratado fueron del 4.7% en comparación al 2.4% para el grupo sin tratar.
Los estudios no han mostrado si la escisión de la endometriosis es mejor que la ablación con diferentes fuentes de energía. Un número significativo de pacientes con endometriosis e infertilidad tienen lesiones profundas (más de 10 milímetros, o 0.4 pulgadas), especialmente si van asociadas con dolor en la pelvis. La coagulación (el forzar a los vasos sanguíneos a coagularse) o vaporización por láser no se recomienda para pacientes con lesiones más profundas de 5 milímetros.
¿Cómo se tratan los endometriomas?
Hay varios tratamientos disponibles para tratar los endometriomas. Son:
Simple pinchazo – Este procedimiento consiste en drenar el líquido del quiste. Se ha demostrado que los endometriomas reaparecen en más del 50% de los pacientes que se tratan con el simple pinchazo. Sin embargo, un enfoque quirúrgico más agresivo, como extirpar la masa, puede causar muchas adhesiones (tejido cicatrizante) que puede impedir que el ovario suelte los óvulos. Por lo tanto se requiere experiencia para prevenir daños.
Ablación – Otra estrategia es drenar el quiste y quitar la base por medio de láser o electrocirugía. No obstante, el calor también puede dañar el ovario.
Extirpación del quiste (cortar el quiste de la pared) – este es el procedimiento preferido para disminuir las posibilidades de que recurra el quiste, pero también puede dañar la capa exterior del ovario que contiene los óvulos.
Drenar, terapia con medicamentos y cirugía– los endometrios también se pueden drenar, tratar con medicamentos y luego extirpar mediante cirugía.
Los resultados de varios estudios diferentes han informado de unas tasas de embarazo del 50% en 3 años. No hay ensayos clínicos aleatorios que comparen estos diferentes métodos de tratamiento.
¿Cómo se trata la endometriosis avanzada?
El procedimiento quirúrgico más complejo por laparoscopia (incisiones pequeñas) o por laparotomía (cirugía abdominal tradicional que requiere una incisión más grande) es el manejo de la endometriosis avanzada dentro de la cavidad pélvica y el recto y la vagina. Varios estudios han informado que los índices de embarazo en el periodo de 2 años son del 50% al 60% de los casos que se trataron con cirugía. Según varios informes, la endometriosis puede reaparecer en el 20% de los casos.
¿Es la laparoscopia más efectiva que la laparotomía?
La laparoscopia y la laparatomía son igual de efectivas en cuanto al alivio del dolor y mejora de la fertilidad. La endometriosis reaparece en alrededor del 20% al 30% de los casos en 5 años con ambos procedimientos. Sin embargo, los pacientes que son tratados con laparoscopia se recuperan más rápido y con menos dolor. Decidir cual de los dos procedimientos usar depende de la preferencia del paciente y de la experiencia del médico con la técnica que se vaya a usar.
¿Qué se puede hacer para reducir las probabilidades de que se formen nuevas adhesiones?
Las adhesiones son franjas fibrosas que conectan estructuras que normalmente están separadas. Las adhesiones se desarrollan como respuesta del tejido normal a algún tipo de lesión o trauma (como la cirugía). En la mayoría de los casos, los pacientes que tiene cirugía para la endometriosis formarán nuevas adhesiones en el lugar de la cirugía. La formación de adhesiones puede causar infertilidad al impedir la función de los ovarios y trompas de Falopio. Las adhesiones también pueden causar dolor pélvico y obstrucción intestinal.
Hay algunos tratamientos preventivos más nuevos que se pueden usar durante la cirugía para ayudar a prevenir la formación de adhesiones. Estos incluyen enjuagar la cavidad pélvica con soluciones especiales y poner un trozo de material protector (como ADEPT ®) en la zona pélvica como barrera. La barrera previene que las superficies se froten las unas con las otras después de la cirugía, lo que puede llevar a la formación de adhesiones. La barrera se disuelve y absorbe cuando ya no se necesita.
En algunos casos, habrá que hacer otra cirugía para extirpar las adhesiones que se formaron por las cirugías anteriores. Afortunadamente, el progreso de la cirugía laparoscópica y el desarrollo de estos nuevos tratamientos preventivos pueden reducir las probabilidades de formación de adhesiones.
¿Cuál es el pronóstico para el tratamiento de la endometriosis?
Mientras que muchas mujeres encuentran éxito con los tratamientos actuales para la endometriosis, los medicamentos y las cirugías sí que tienen efectos secundarios y no funcionan para todo el mundo. Los investigadores continúan investigando estrategias de tratamientos nuevos y mejorados. Una área de estudio se está enfocando en el papel del sistema inmune en el desarrollo de la endometriosis, y se están estudiando los agentes hormonales mejorados como una posible opción de tratamiento.
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